L’approche thérapeutique

D’après cet article écrit par Rémi Côté, on peut catégoriser les approches théoriques en quatre grandes familles :

  • comportementaliste, cognitiviste ;
  • humaniste existentielle ;
  • psychodynamique analytique ;
  • systémique interactionnelle.

Ces approches partagent certains points communs « mais se distinguent par l’angle théorique des techniques utilisées ». Le fait, pour le thérapeute, d’adhérer à une approche en particulier aura une incidence sur les techniques qu’il choisira. C’est ce qu’on appelle « la posture du thérapeute ».

Les Drs Damza, Lazignac, Pirrotta et Andreoli pointent, dans cet article, le fait que, « [a]u-delà de la singularité inhérente à la rencontre psychothérapeutique, l’approche thérapeutique varie en fonction des comorbidités fréquemment associées ».

Il est possible qu’un thérapeute puisse intégrer plusieurs approches et techniques dans son travail, ce qui lui permettra de les articuler en fonction de la personne et de sa problématique, mais je pense que c’est un peu utopique de dire que l’approche thérapeutique varie en fonction des comorbidités associées. Elle devrait varier, oui, mais ce n’est pas toujours le cas, loin de là.

Étant donné que chaque thérapeute s’inscrit dans une tradition théorique et académique, c’est souvent celle-ci qui détermine en quelque sorte le style et la façon d’intervenir. Or, le patient ne sait pas toujours à l’avance quelle est l’approche du thérapeute qu’il a enfin trouvé. Au mieux, il le découvre lors de la première séance, au pire, au bout d’un certain temps. Les thérapeutes, comme les médecins d’ailleurs, ne poussent pas sur des arbres : la plupart ont des listes d’attente longues comme le bras et n’acceptent plus de nouveaux patients. Comment, dans ces conditions, en choisir un(e) qui propose une approche et une posture en adéquation avec les attentes du patient ?

Le cadre thérapeutique

Il est vrai, comme l’écrivent les auteurs du Soi hanté, que « [p]our les traumatisés chroniques, il n’y a sans doute rien de plus dangereux que l’inconstance, l’imprévisibilité et l’incertitude » (Le Soi hanté, p. 323), d’où l’importance d’un cadre thérapeutique.

Dans son ouvrage Keeping boundaries : Maintaining savety and integrity in the therapeutic process, R.S. Epstein définit le cadre thérapeutique comme un « ensemble de lignes de conduite et de croyances qui définissent les rôles et le degré d’implication du thérapeute et du patient dans le traitement : il structure ce qu’on peut attendre de la relation » (cité dans Le Soi hanté, p. 322). Même si certains aspects doivent pouvoir se négocier, il faut veiller à maintenir un cadre thérapeutique adapté, sain et sécurisant, et le thérapeute doit être le garant de ce cadre.

Traitement par phases

Il n’existe pas encore de traitement psychothérapeutique standardisé fondé sur des recherches scientifiques pour les troubles dissociatifs (et peut-être que ce n’est pas plus mal). Cela étant, de nombreux experts en traumatologie, y compris pour les troubles dissociatifs, s’accordent pour une approche en trois phases :

  • Phase 1 : installation de la sécurité, stabilisation et réduction des symptômes ;
  • Phase 2 : travail en profondeur sur les souvenirs traumatiques ;
  • Phase 3 : intégration de l’identité, réadaptation et prévention des rechutes.

Vanderlinden indique par ailleurs que « [l]a durée d’une thérapie ambulatoire peut varier de six mois à deux ans ou plus encore » (Dissociation et mémoire traumatique, p. 138).

De mon point de vue, le traitement par phases me semble un peu simpliste – nous y reviendrons sur la page consacrée à la thérapie – et la durée complètement utopique, du moins pour les traumatisés chroniques qui peuvent avoir besoin de six mois, voire plus, rien que pour se sentir en sécurité. En revanche, ce traitement et sa durée me semblent cohérents dans le cas d’un état d’un trouble post-traumatique moins complexe.

A noter aussi que certaines personnes qui ont développé un trouble dissociatif de l’identité ne désirent pas faire de travail d’intégration de l’identité, mais préfèrent trouver des stratégies d’adaptation ou de réadaptation sans intégration des différentes personnalités qui composent la personne.

[Page mise à jour le 4 octobre 2020]

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